版口腔门诊病历书写规范.doc完整版口腔门诊病历书写规范
完整版口腔门诊病历书写规范
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完整版口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、办理
9、签字
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨别,无创始字,
错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨别; 审查更正病历 ,应注明修改日期 ,更正人员签字,保持原记录清楚可辨。
2、语言畅达,术语正确,绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的连续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处更正。
病历首页的书写:
1、记录姓名、性别、年龄;存档病历应记录电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及
X 线
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片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 。
存档病历首页应别的记录以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、办理及医师签字。
主诉的书写:
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:
主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,从前治疗,目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病相关的)
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应依照主诉,有选择地、序次地先口外后口内逐项检查记录,省得遗漏,尽量
做到全面认真。相关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、蛀牙、牙髓及根尖病
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主诉牙的牙位或与主诉、症状切合的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
X 线片者,需正确描述根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)前一次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二.牙周专业
1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签字
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