家庭经济困难学生情况调查表.docx附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
填表时间：
姓 名
性别
出生年月
民族
学
生 就读年级 家庭成员数 入学前户口 □城镇□农村
个
人
基
学生居民身份证号码
联系电话
本
情 孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否英烈子女
□是 □否
况
家庭住址
邮政编码
学
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况
生
家
庭
成
员
情
况
影
响
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
家庭人均月收入
元。家庭遭受自然灾害情况：
。
庭
经
家庭遭受突发意外事件：
。家庭成员因残疾、年
济
状
迈而劳动能力弱情况：
。家庭成员下岗情况：
。
况
信
家庭欠债情况：
。其他情况：
。
息
家
学 生家 经办人签字：
学
长
庭 所在
签 生
或
地 乡镇
年
月
日
章 本
监
或 街道 单位名称：
人
护
民 政部 （加盖公章）
人
门
年
月
日
家庭经济困难学生情况调查表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
