个人工伤赔偿申请书.docx

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个人工伤赔偿申请书
导读： 个人工伤赔偿申请书【篇一】
用人单位意见：
张xx于2004年1月9日在上班途中发生的'事故，根据《工伤 保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。
法定代表人签字李xx
印章（盖单位公章）
2004年2月6日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月日
备注：
个人工伤赔偿申请书【篇二】
申请人：XXX,性别X, 乂乂年乂乂月乂日出生，民族X,住 XXX市XXX街，身份证号码：XXX,是XX公司职工。 联系 电话X XXXX。
被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：X X X 职务：
请求事项：请求依法认定申请人在X X X （时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是XXX公司职工，于XX XX年X X月签订劳动合同
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（建立劳动关系），在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间， 在 地点发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申 请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗X X个月，花费医药费XX元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动 部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工 伤。
此致
XX县（市）劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人（签字）：XX
XXXX年X X月X X 日
个人工伤赔偿申请书【篇三】
xx法院：
申请人：xxx,男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五 寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县xxx楼x栋xx单元xxx室。
请求事项：
1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照 顾。
2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助
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事实和理由:
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在20XX年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋HW6699 轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间 堵车，当走到殷家湾大桥大约 5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的 拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后， 经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人 xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人 民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织