医保管理制度.docx

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一、核验参保患者身份制度
（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必然认真核实就诊者医保本，身份证（或户口
本）等证明身份信息的资料，发现持非自己医保本就诊者，应拒绝供应门诊或住院医疗医保
服务。
（二）参保人住院，办理住院手续时，住院登记处应登记病
人的医保种类（市、县、区职工，城镇居民，农村居民 ,建档立卡
户 ,工伤），并到医保窗口登记信息，供应确认身份的医保本 (卡)、身份证复印件，医保人员查实能否属
于参保报销范围（打架、酗
酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销 ,不享受扶贫政策），
医保患者只要缴纳 30%左右住院押金。病人住院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不
符报销条件的，及时向医保结算中心反响，经医保办检核查实后，不予报销。
建档立卡贫穷人口、低保人员、残疾人、 60周岁以上的老年
人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫穷人口，签署 "先诊疗,后付费"住院医疗协议后 ,一律推行“先
看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗开销。
（三）病人出院后 ,在出院结算窗口办理出院，持身份证 (医保卡)、出院证、发票在医保窗口再
次考据适合，及时结算，办理医保报销 ,民政救援,保险公司重病,工伤报销等手续，即时付现
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（超出银行拟订标准的，打卡） 。
二、参保等人员进出院管理制度
（一）严格履行出、住院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人获得及时的
治疗,不得推委和拒绝吻合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不吻合住院标准的参保人员住
院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提早出院或自费住院；为吻合出院条件的参保人员
及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应该自通知其出院之日起，停止医疗保险开销结算。
（二）吻合住院标准的参保人住院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执
行。
（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，
在医保窗口办理报销手续。
（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道 ,推行先住院,后付费。特别紧急状况下 ,做好为
病人入病房服务 ,办理入出院等手续 ,解决病人实诘问题。
三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度
（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。
（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治急救的病人，可以
转院治疗。
（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
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高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具
诊疗证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室
主任署名→医务科署名盖章→主管院长署名→医保办审察署名盖
章，向市里医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保
中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院 5天以内补办妥
转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。
（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清单，
出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资
料在医保窗口办理审察报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销） ，
出院后限时超出 2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。
（五）控制住院病人转诊转院率在 10%以内。
（六）已在我院住院治疗起效 ,吻合下转条件的参保病人 ,我院应为病人踊跃供应方便 ,及时办理
下转手续。
四、医疗保险药品使用管理制度
（一）医院药剂科必然装备医保中心宣告的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，
保障患者的药品正常供应。
严格履行市基本医疗保险及新农适用药范围列表中药品，履行国家、省、市关于药品价
格的政策规定。相关职能科室应严格履行国家、省、市关于药品管理的相关法例，履行药品价
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格政策，根绝假药、劣药售出。
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