三甲评审内审员培训
等级办 胡群英
主要内容
一、内审员概述
二、如何熟读标准
三、追踪方法学在评审中的应用
四、PDCA在质量持续改进中的应用
五、质量管理的常用方法与工具
内审员的定义
CG/T19011-：有能力实施审核的人员。
通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。
一、内审员概述
内审员至少具备的素质
内审员的基本能力
内审员的职责
1
2
3
4
二、如何熟读标准？
三级精神病医院评审标准
（2011年版）
第一章至第六章章节条款分布
*
章
节
条
款
核心条款★
第一章 坚持医院公益性
6
29
31+1
3
第二章 医院服务
8
36
41
3
第三章 患者安全
9
25
26
3
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
20
135
258
12
第五章 护理管理与质量持续改进
5
31
62
3
第六章 医院管理
11
61
108
6
合计
59
317
526+1
30
8
标准条款评价结果
*
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监督结果
有机制且能有效执行
仅有机制或规章或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
P或无
9
第一章至第六章通过的要求
*
项目类别
第一章至第六章
标准条款
核心条款
30条
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥ 60%
≥ 20%
100%
≥ 70%
≥ 20%
乙等
≥ 80%
≥ 50%
≥ 10%
100%
≥ 60%
≥ 10%
评审结论：甲等、乙等、不合格
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