服务满意度调查问卷.doc

服务满意度调查问卷.doc精品文档
精品文档
1
精品文档
服务满意度调查问 卷
尊敬的长者朋友：
您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。
为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！
第一部分：基本情况
1.
您的性别：[单选题]
□男
□女
2.
您的年龄：[单选题]
□50-80
岁
□80
岁以上
3.
您所属的居委是：
4.
您的居住状况：[单选题]
□独居
□非独居
5.
您的行动能力：[单选题]
□可以独自出门
□无法独自出门
第二部分：项目情况
您是通过什么途径了解服务？[多选题]
□居委会介绍 □家属告知 □社工宣传 □朋友介绍 □其他________
据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题]
第三部分：参与情况
您活动的频率：[单选题]
□每日一次或以上 □每周一次 □每周一次以上 □每月一次 □无定期
您参加过哪些恒常活动：[多选题]
□手工坊 □义诊
□乒乓球 □棋牌
□舞蹈 □粤剧

□手机、电脑学习
□卡拉OK
精品文档
精品文档
2
精品文档
您享受过举办的活动有：[多选题]
精品文档
精品文档
2
精品文档
□节日庆祝活动 □生日会活动
□便民服务 □宣传活动

□知识讲座
□小组活动

□茶话会/座谈会
精品文档
精品文档
2
精品文档
您享受过上门服务有：[多选题]
□无 □探访慰问 □其他_________
精品文档
精品文档
2
精品文档
第四部分：项目评价
您对服务质量的评价：[单选题]
□非常满意 □