二甲复审全院自评报告修改后.doc

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自评报告
第一章、医院功能任务
第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
医院按照卫生行政部门设置的“二级综合医院根本标准〞开展医疗效劳，医院保持适度规模开展。
医院设立单独的重症医学科，承当了县及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设置急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗效劳。
医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。
医技科室人员、设施、技术等符合上级卫生行政部门标准。
主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。
第二节、科学规的部管理机制
医院开展一直坚持公益性，始终将维护人民群众安康权益作为开展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益工程。我院未设特需门诊，无特需病床。
医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改良。
医院制订了"围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案"，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取屡次系统调研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照"国家根本药物临床应用指南"和"国家根本药物处方集"规医师处方行为。
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主要问题：仍需进一步采取措施保障根本药物优先合理使用。
第三节、承当政府指令性任务
医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院年度方案中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持方案并组织实施。
医院按照"中华人民国传染病防治法"和"突发公开卫生事件应急条例"等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
设立院前急救与院急救绿色通道，有连贯的效劳流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。
医院针对本地区人群安康状况开展安康教育与安康促进、安康咨询等公益性社会活动，承受各级行政部门指令，开展制止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，根本到达无烟医院标准。
医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架建立和实施双向转诊制度和效劳流程。定期和转诊单位沟通，共同改良双向转诊工作。
根据"统计法"与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。
主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强
第四节、应急管理
遵守国家的法律法规，严格执行"中华人民国突发事件应对法"突发公共卫生事件应急条例"国家卫生应急队伍管理方法〔试行〕"以及"省突发公共卫生事件应急预案"省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案"，并结合医院工作实际，制定"围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理方法"，成立了院长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。
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制定并不断完善各种应急预案如"围场县医院医疗应急预案"护理部风险预案与处理流程"后勤职责与制度及平安应急预案汇编"等。
医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训工程列入医院继续教育工程，可以授予院继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案，
第五节、临床医学教育及科研及成果推广
〔一〕我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进展培训，月末进展考核总结 。近三年参加临床住院医师规化培训人数共计2772人。
〔二〕我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院职工进修学