黑龙江省病历书写规范.doc

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- 优选
省病历书写规
按住院病历质量评定标准讲解
重点考前须知
第一局部：住院记录
第二局部：入院记录〔入院志〕
再次或屡次入院记录
24小时入出院记录
24小时入院死亡记录
第三局部：入院记录—20 分
第四局部：病程记录—40分
第五局部：出院〔死亡〕记录—10分
第六局部：辅助检查—5分
第七局部：书写根本要求〔医嘱单〕—5分
第八局部：知情协议签字书—10分
第九局部：病案首页填写—10分
第一局部：住院记录书写
俗称大病历，是最完整的病历模式。一般资料包括：、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者〔注明与患者的关系〕、入院日期〔急危重症患者应注明时、分〕、记录日期等十二项。P21－1
省厅目前要求每份病历中必须要有大病历
第二局部：入院记录书写
四种形式
入院记录
再次或屡次入院记录
24小时入出院记录
24小时入院死亡记录
共同考前须知
〔由实录视为缺入院记录〕丙级
：24小时，未按时完成乙级
：无住院医师、主治医师签字扣3分
：
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- 优选
：扣1分
：扣5分
再次或屡次入院记录书写要求：
定义：患者因同一种疾病再次或屡次住入同
一医疗机构时书写的入院记录
特点：：本次主要病症〔或体征〕
及持续时间
：首先对本次住院前历次有
关住院诊疗经过进展小结，
然后再书写本次入院的现
病史。
：要求同入院记录。
第三局部：入院记录---20分
一、两项一票否决
二、根本情况扣分
三、主诉
四、现病史
五、四史齐全
六、体格检查
七、辅助检查
八、诊断
一、二项一票否决
〔由实录视为缺入院记录〕丙级
〔乙级病历〕
二、根本情况扣分
未按规定书写再次或屡次入院记录扣1分
一般工程齐全〔 12项〕
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- 优选
性别
年龄婚姻状况
出生地民族
职业工作单位
住址供史者
入院时间〔用24小时制，急危重症记录到分〕记录时间
缺两级医师签字〔3分〕
缺确诊日期〔1分〕
不规书写〔指书写有欠缺、缺项、漏项〕〔1分/项〕
三、主诉
要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字以。
B、完整：病症〔体征〕+部位+持续时间。
C、能导致第一诊断。
扣分：〔扣3/1分〕
〔扣2分〕
四、