黑龙江省病历书写规范.docx

按住院病历质量评定标准解说
重点注意事项
第一部分：住院记录
第二部分：入院记录（入院志）
再次或多次入院记录
小时内入出院记录
小时内入院死亡记录
第三部分：入院记录—20分第四部
六、体格检查
要求：A、一般项目齐备。
、各系统检查有序、齐备。
、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详尽记录。
、有专科或重点检查（根据各专业要求）。
E
、在神经反射检查中应详细写出做的那一项神经反射检查。
P24－13
扣分：1、缺体格检查。扣5分
2
、体格检查不正确，遗漏标志性阳性体征及有鉴识意义的阴性体征。扣
3分
、表格病历体格检查有漏项
每项扣分
、缺专科检查或专科检查记录不正确扣3/2分
、体格检查记录有缺陷扣1分
、体格检查次序颠倒扣1分
七、协助检查
要求：
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时内应达成
的检查结果（重要的化验、X线、
心电图及其余有关检查）。如系在其余医院所作的检查，应注明该医院的名称及检查日期。
不能缺如或写待回报。
扣分：


八、诊断
要求：
：经治医生在达成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在住院记录
或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。
：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断，写在住院记录
或入院记录中线左侧。（上级医师签名并记录时间，记录在左下角）
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不切合，上级医师应作出“修正诊断”写在临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。
如修正诊断为增添诊断，写为“修正诊断（补充）”。如修正诊断为全部否认前面的诊断，写为“修正诊断”。
诊断名称应切实、分清主次、次序排例，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，陪伴疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
扣分：
1.
缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣
2分
2.
缺住院医师、主治医师署名
扣3分
3.
缺确诊日期
扣1分
第四部分病程记录--40分
一、10项一票反对
二、病程记录要求及扣分
三、手术病程记录要求及扣分
一、10项一票反对
缺手术记录（丙级病历）
缺首次病程记录或首程病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴识诊断和诊断计
划
（乙级病历）对诊断不明确的患者，如果无鉴识诊断视为乙级。
危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）
疑难或诊断未确定的病历72小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）
新展开的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（乙级病历）
缺术前第一手术者查察病人的记录。
（乙级病历）
缺麻醉记录单（乙级病历）
产科无新生儿记录（乙级病历）
缺死亡前的抢救记录（乙级病历）
缺死亡议论记录（乙级病历）
二、病程记录要求及扣分
病危：病情变化随时记录，时间应详细到分钟。
起码1次/天记录。
病重：起码2天记录一次。
对病情稳定的患者：起码3天记录一次。
对病情稳定的慢性病患者：起码5天记录一次。
病程记录：出院当日病程要关闭
病历中空白处均需斜线关闭
首次病程记录
应在患者入院8小时内达成（未实时达成扣5分）
记录某一部分有缺陷扣1分部分
上级医师首次查房记录
应在患者入院48小时内达成（未实时达成扣5分）
首次查房记录有缺陷或内容过简（扣2分）
上级医师查房记录
病危患者随时查房并记录、病重患者起码1天内、
病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录，
疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员
的查房记录。
（规准时间内无上级医师查房记录每次扣2分）。