黑龙江省病历书写规范.doc

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省病历书写规
按住院病历质量评定标准讲解
重点考前须知
第一局部：住院记录
第二局部：入院记录〔入院志〕
再次或屡次入院记录
24小时入P24－13
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扣分：1、缺体格检查。扣5分
2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分
3、表格病历体格检查有漏项

4、缺专科检查或专科检查记录不准确
扣3/2分
5、体格检查记录有缺陷
扣1分
6、体格检查顺序颠倒
扣1分
七、辅助检查
要求：
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时应完成的检查结果〔重要的化验、*线、
心电图及其它有关检查〕。如系在其它医院所作的检查，应注明该医院的名称及检查日期。不能缺如或写待回报。
扣分：


八、诊断
要求：
：经治医生在完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在住院记录或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。
：即入院诊断，是主治医师48小时查房时所确定的诊断，写在住院记录或入院记录中线左侧。〔上级医师签名并记录时间，记录在左下角〕
、确定诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断〞 写在临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。
，写为“修正诊断〔补充〕 〞。如修正诊断为全部否认前面的诊断，写为“修正诊断〞。
、分清主次、顺序排例，
主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病
之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病
名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖
部位和功能的诊断。
扣分：
、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣2分
、主治医师签字扣3分
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第四局部病程记录--40分
一、10项一票否决
二、病程记录要求及扣分
三、手术病程记录要求及扣分
一、10项一票否决
〔丙级病历〕
、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗方案
〔乙级病历〕对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊断视为乙级。
〔副主任〕医师查房记录〔乙级病历〕
4. 疑难或诊断未确定的病历72小时缺科主任或主任〔副主任〕医师查房记录〔乙级病历〕
5. 新开展的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认〔乙级病历〕
。
〔乙级病历〕
7. 缺麻醉记录单〔乙级病历〕
〔乙级病历〕
〔乙级病历〕
〔乙级病历〕
二、病程记录要求及扣分
病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。
至少1次/天记录。
病重：至少2天记录一次。
对病情稳定的患者：至少3天记录一次。
对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次。
病程记录：出院当日病程要封闭
病历中空白处均需斜线封闭
首次病程记录
应在患者入院8小时完成〔未及时完成扣5分〕
记录*一局部有缺陷扣1分局部
上级医师首次查房记录
应在患者入院48小时完成〔未及时完成扣5分〕
首次查房记录有缺陷或容过简〔扣2分〕
上级医师查房记录
病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天、
病情稳定患者3天必须有上级医师查房记录，
疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员
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的查房记录。
〔规定时间无上级医师查房记录每次扣2分〕。
住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
〔扣5分〕
抢救记录
1、在抢救后6小时完成
未及时完成扣5分
2、记录容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加人员、职称等。
扣2分/次
3、有抢救医嘱无抢救记录。
扣5分
交、接班记录转出、转入记录
交班前完成和接班后24小时完成
转出前完成和接班后24小时完成
〔无交接班、转出、转入记录扣3分/次〕
〔未在规定时限完成扣2分/次记录缺陷扣1分〕
阶段小结
住院时间超过一个月应有阶段小结
〔无阶段小结扣3分，记录有缺陷扣1分〕
死亡讨论记录
患者死亡