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请携带本承诺书进入认证点
选手安全承诺书
本人（姓名： 性别： 身份证号：
联系电话： 是参加2021年CCF 2021NOIP认证的选手，我已阅读并了解该认证考前提醒、疫情防控等要求，并且在前14天内按要求测量体温，认证前14天内未离开上海和未到达或途径中、高危地区。若家庭同住人员离开上海和到达或途径中、高危地区，需提供48小时核酸检测（结果阴性方可参加）。经本人及监护人同意，郑重承诺以下事项：
一、本人体温记录表中所记录的认证前14天内的体温均属实。
二、本人充分理解并遵守认证期间认证点各项防疫安全要求。
三、本人认证当天自行做好个人防护工作，提前抵达认证点。
四、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报的内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。
1、认证前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？〇是〇否
2、认证前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？ 〇是〇否
3、认证前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？ 〇是〇否
4、认证前14天内，是否有以下症状，如有请在方框内划√ 〇是〇否
症状：☐发热 ☐寒战 ☐干咳 ☐咳痰 ☐鼻塞
☐流涕 ☐咽痛 ☐头痛 ☐乏力 ☐头晕
☐胸闷 ☐胸痛 ☐气促 ☐呼吸困难 ☐呕吐
☐腹泻 ☐结膜充血 ☐恶心 ☐腹痛 ☐其他症状
5、认证前14天内，若接受过新型冠状病毒检测，检测结果是否为阳性？ 〇是〇否
6、认证前一天选手随申码（亲属码）状态： ☐绿色 ☐其他颜色 ☐无
7、体温记录表
日期
体温
日期
体温
日期
体温
10月9日
10月10日
10月11日
10月12日
10月13日
10月14日
10月15日
10月16日
10月17日
10月18日
10月19日
10月20日
10月21日
10月22日
法定监护人： 选手签名：
签名日期： 承诺日期：