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第一条 为提高住院病案首页数据质量(zhìliàng)，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量(zhìliàng)数据，提高医疗质量(zhìliàng)，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第一章 基本(jīběn)要求
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第一页，共15页。
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本(jīběn)信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
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第二页，共15页。
第六条 疾病诊断编码应当统一(tǒngyī)使用ICD-10,手术和操作编码应当统一(tǒngyī)使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。
第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度， 确保住院病案首页数据质量。
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第三页，共15页。
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束(jiéshù)或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第二章 填写(tiánxiě)规范
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第十一条 主要诊断选择的一般原则
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确(míngquè)，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
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第十二条 住院过程中出现(chūxiàn)比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现(chūxiàn)与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
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第六页，共15页。
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断(zhěnduàn)：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断(zhěnduàn)。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断(zhěnduàn)。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断(zhěnduàn)。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断(zhěnduàn)。
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第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条 多部位(bùwèi)损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十六条 多部位(bùwèi)灼伤，以灼伤程度最严重部位(bùwèi)的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位(bùwèi)的诊断为主要诊断。
第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
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第八页，共15页。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
并发症是指一种疾病