医师执业注册健康体检标准表格新版本.docx医师执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月
日
姓
名
身份证号
工作单位
出生地
即往病史
家族史
身高
裸眼视力
眼
矫正视力
左
眼
疾
色
觉
听
力
耳
耳
疾
左
鼻
鼻及鼻窦
嗅
觉
喉
咽
喉
口
粘
膜
腔
牙及牙龈
舌
呼吸
次/分
内 发育及营养
神经及精神
科
肺及呼吸道
心脏及血管
性别
米
脉搏
出生日
期
民族 婚否
厘 体
重
右
右
次/分 血压 / mmHg
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
加盖体检医院公章
千克
医师意见：
签名：
年 月
日
医师意见：
签名：
年 月
日
医师意见：
签名：
年月医师意见：
签名：
年 月
日
肝、脾、双
肾
腹部包
块
其
他
身 高
皮 肤
外 头、颈
科 脊 柱
肛 门
其 他
辅 胸 片
助 心电图
厘米
体
千克
医师意见：
重
淋巴
签名：
结
甲状
腺
四
肢
生殖
器
医师签名：
医师签名：
检
查
结
果
肝功能
血常规
尿常规
检验师签名：
血型 检验师签名：
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检 说明：一、如选择上述结果③
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