本区（县）常住户口
外 省 市 借 读 生
本市外区（县）学生
市 郊 农 场 学 生
本区农业户口学生
上海市应届小学毕业班学生登记表
浦东新 区、县 林苑小学 2012年6月填写
姓名
曾用名
性 别
最近一寸
脱帽半身
照 片
民族
出生地
出生年月
是否少先队员
是
担任职务
现 在
住 址
区 路 弄 号 室
所属 街道 里委
邮政编码
电 话
户籍地址
是否达到小学生
体育合格标准
是
奖 惩
情 况
爱 好
与
特 长
学校认定意见：情况属实。
家
庭
主
要
称谓
姓 名
年龄
政治
面貌
现在何地何单位何部门、任何职务
电 话
休息日
成
员
父
母
家 庭 经 济 状 况
及主要经济来源
父母工资收入。
上海市教育委员会基础教育处制
学
历
年 月 日—— 年 月
在 何 地 何 校 学 习
证 明 人
成
绩
记
录
必 修 课 程
活动课程
科目
思想
品德
语
文
数
学
外
语
自然
常识
地社
理会
音
乐
体育
与
保健
美术
生活
与
劳动
体育
锻炼
班队活动
兴趣活动
社会实践
阅读
与
自习
上学期总评
本学期期中
毕业(升级)
考试
品德评语：
班主任(签字) 学校盖章 2012年6月20日
原
就
读
学
校
意
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