知晓率及满意度调查表格.docx

知晓率及满意度调查表格.docx可编辑可修改
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题现场调查。
2.
调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~
岁
儿童的家长等
6
接受过基本公共卫生服务的人群。
3.
将各题选择结果填在“回答”栏中。
序号
调查内容
回答
基础资料
地区：河南省省舞钢市尹集镇 村
受访者基本资料
姓名 （65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇和 0~6岁儿童的家长）
性别 男 女
年龄 岁
联系方式/电话
3 居民满意度
您对您/家人获得基本公共卫生服务的方便程度的评价： 1满意2基本满意3不满意
您觉得您/家人获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评价： 1有2无
您对提供公共卫生服务的医务人员技术水平的评价： 1满意2基本满意3不满意
您对提供公共卫生服务的医务人员服务态度的评价： 1满意2基本满意3不满意
您对提供公卫服务的医疗机构服务环境和设施的评价：
居民知晓率
您是否听说过基本公共卫生服务（1是2否）选否以下、不作回答。您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的
1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他公共卫生服务项目包括哪些项目把你知道的打“√”。
1、健康档案2、健康教育3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生
1
可编辑可修改
事件报告和处理 10、卫生监督协管
您及家人接受过慢性病随访吗

您及家人接受过各种健康教育吗

5 扩展问题
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样有什么建议
建议
调查人员（签字）： 调查时间：
2