医学实习生大病历怎么写.docx

住院病历
名：别：龄：姻：业：
籍贯：
民族：
入院日期：
记录日期：
单位或住址：
病史陈述者：
可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术
史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑
便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭
经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤
色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住
史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生
活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，
无痛经，月经规律。适龄结蜡，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女
体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高
血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情
自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛
痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白
斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辕
反射存在
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫荆，粘膜粉红无溃疡，无缺齿幽齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌
苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见月中大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气
管居中，甲状腺无月中大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水月中、皮下气月中、月中
块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸腹摩擦感及皮下捻发感。