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深圳市残疾人机动轮椅车驾驶员体检表
区 街道 居委会
申请人填写
基本信息
姓名
性别
年龄
身份证号
残疾类别
残疾证号
等 级
联系电话
申告事项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或情况（在方框内打“√”）
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症
□眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病
□痴 呆
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除性心脏病
□影响上肢活动等妨碍安全驾驶的疾病
申请人签名：
身体检查
医 疗 机 构 填 写
听力
左耳
身 高
右耳
视 力
左眼
辨色力
□裸眼 □矫正
右眼
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上肢功能状况
左
右
下肢功能状况
左
右
躯干和颈部
有无其他妨碍驾驶的疾病或生理缺陷
体检医生签字
体检日期
注明：本表一式贰份，分别由深圳市残疾人康复中心、深圳市残疾人辅助器具资源中心留存。
电话：0755-83349775
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