门诊病历与处方书写规范 (2)课件.ppt

关于门诊病历与处方书写规范 (2)
第一页，本课件共有37页
一、门（急）诊病历书写基本要求
第二页，本课件共有37页
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第三页，本课件共有37页
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
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门急诊病历格式与说明
第五页，本课件共有37页
封面内容及格式
医 疗 机 构 名 疗
门
诊
病
历
 
妥善保存 就诊必备
 
姓名 性别 年龄
工作单位或住址
编号NO.******
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“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
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就 诊 须 知
尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
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*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
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（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查
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