中医住院病案首页数据填写质量规范方案（暂行）.doc

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中医住院病案首页数据填写质量规范
〔暂行
第一章基本要求
第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民XX国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范〔暂行》等相关法律法规和规范,制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门〔急诊诊断指患者住院的理由,分别有门〔急诊中医诊断及疾病编码、门〔急诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》〔GB/T15657-1995,简称TCD,西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10
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,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组〔DRGs开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章 填写规范
第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药〔含民族医药为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药〔含民族医药和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂,包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗,医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品〔含民族医诊疗设备进行治疗,医嘱单中应有记录。
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使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导,能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。
辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果,针对某种〔类疾病、证候〔体征在临床护理中的突出问题,采取相应的中医护理措施。
第十一条出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断,出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码,出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断〔并发症和合并症及编码。
第十二条主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害