苏州市区社会基本医疗保险定点.docx

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苏州市里社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表
申请单位：
申险定点
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我单位自发肩负苏州市里基本医疗保险服务，申请成
为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：
，所供给的资
申请 料及证明资料真切完好。
，具备优秀的商业道德，
单位 机构法人及法定代表人、主要负责人或实质控制人无严重
失期行为；不存在因违纪违规致停止（退出）服务协议未
建议
满36个月及国家、省、市规定的其余不得申请归入医保定点协议管理的情况。如供给的资料与事实不符，将肩负供给虚假资料所造成的全部结果。
，承诺严格依据医疗保险政策和协议要求规范供给医疗保险服务，若有违规行为，将肩负相
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应责任。

品价钱。
申请单位印章：
法定代表人署名：
年 月 日
填写说明
一、该表填写，要求笔迹工整清楚，内容真切。
二、零售药店提交本申请书时，要携带以下资料：
1.《药品经营公司允许证》 、《营业执照》副本及复印
件；
2.《药品经营质量管理规范》 （GSP）认证证书复印
件；
苏州市零售药店从业人员名册及人员参保信息（附
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表1）；
（附表 2）；
执业或从业药师执业资格证书及注册证原件原件及复印件；
经营药品品种价钱清单（附表3）；
申请上一自然年度（经营不满一年的供给开业以来）业务进出状况；
经营满一年的零售药店，还需供给申请前一年度药品收入状况的税务票据资料；
经营满一年的零售药店，还需供给有资质的审计单位出具的审计书；
零售药店内部各项管理规章制度目录；
零售药店所处地理方向图、房子权属证书,租借的需另行供给租房协议书。
备注：上述资料均需加盖申请单位公章。
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附表1
苏州市零售药店从业人员名册
序
姓名
性
身份证号码
岗位
专业技术
参保
人员参保编号
参保单位
合同
劳动合同(劳务协议)限期
号
别
状态
种类
1
自
年
月
日至
年
月
日
2
自
年
月
日至
年
月
日
3
自
年