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疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.docx

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疑似预防接种异常反应个案报告卡
1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□
*
3.
性别*
1男
2女
□
4.
出生日期*
年
月
日
□种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
接
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种
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式
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*
*
期
期
*
*
*
*
*

发生地区：
有无批签发合格证：
接种单位：
报告人：
联系：
局
局
作
最
反
发
部
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出
报
调
组
反
终
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热
红
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肿
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说明：*为关键项目。
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5
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疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□
*
3.
性别*
1男2
女
□
4.
出生日期*
年
月
日
□□□□/□□/□□
5.
职业
□□
现住址
联系
监护人
二、既往史
1.
接种前患病史
1有
2无
3不详
□
如有，疾病名称
2.
接种前过敏史
1有
2无
3不详
□
如有，过敏物名称
3.
家族患病史
1有
2无
3不详
□
如有，疾病名称
4.
既往异常反应史
1有
2无
3不详
□
如有，反应发生日期
年
月
日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2 疫苗3
疫苗名称*
规格(剂/支或粒)
生产企业*
疫苗批号*
有效日期
有无批签发合格证书

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