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偏瘫康复病例.docx偏瘫康复病例
偏瘫康复病例
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偏瘫康复病例
痊愈医学科
痊愈治疗病历
姓名：XXX发病时间：家庭地址：

性别：男2017-04-28XXXXXXX

年纪：46；

岁

诊偏瘫康复病例
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偏瘫康复病例
痊愈医学科
痊愈治疗病历
姓名：XXX发病时间：家庭地址：

性别：男2017-04-28XXXXXXX

年纪：46；

岁

诊疗：脑出血；左边偏瘫
检查时间：2018-9-17（病后：约
联系电话：XXXXXXX

17个月）
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一般状况：患者神智清楚，语言流畅，左边偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完整自理。
现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左边肢体活动不利，后急送 XXXX
医院就诊，诊疗为“脑出血”，对症守旧治疗后转至XX二院行6个月痊愈治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左边腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左边肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降
至正常，为求进一步痊愈治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治住院。现患者可独立步行，生活完整自理。
既往史：患者既往应酬许多，每日喝酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。
一般临床资料：生命体征稳固。
痊愈功能评定：
1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右边正常， 左边上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ
2）肌张力（Ashworth）：
右边：正常
左边：肱二头肌 1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级
股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级
3）Lovvett：肌力评定
右边:正常
左边：前屈肌群 3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级
髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级
4）PROM：右边正常
左边踝关节背伸0°
5）反射：左边腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均
+++）；
原始反射：阳性支撑反射（+）
病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）
6）均衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg 评分：45分
7）感觉评估：右边正常
左边：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常） ，下肢重于上肢；手指位
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置觉、足趾地点觉均减退。
8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮番试验+，协调功能Ⅲ级
9）二便： 正常
10）并发症：左边跟腱挛缩
11）高级脑功能：正常（MMSE评分30分）
12）ADL（改进Barthel）100分
13）其余：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸
CT/MRI（2018-8-25杭州邵逸夫医院）：右边基底节区及侧脑室融化灶考虑。痊愈目标：（联合患者需求）
近期目标：步行安全性提升
中期目标：步态改正当前需要解决的问题：
1．左边髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）
2．左边下肢负重及均衡协调能力（计划4-7）
3．左踝关节综