居民健康档案要求规范填写.doc

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居民健康档案填
写
规
X
制作人：姜骞
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编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
编号=国家统一的行政区划编码〔6残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
〔中风，失明，言语残疾也可以填写〕
□/□/□/□/□/□
生活环境*
〔可以不填〕
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1无 2单设 3室内 4室外
□
生活环境可以不填
健康体检表
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姓 名： 必填 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
必填〔体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致〕
责任医生
必填
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
〔必填〕询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
必填℃
脉 率
次/分钟
必填，正常人心率与脉率相等
呼吸频率
必填〔12—20〕
R：P=1：4
次/分钟
血 压
〔老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内〕
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数〔BMI〕
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2根本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
65岁以上老年人必填
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理〔0～3分〕 2轻度依赖〔4～8分〕
3 中度依赖〔9～18分) 4 不能自理〔≥19分〕
65岁以上老年人必填
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
推荐项目，可不填
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
推荐项目，可不填写
□
生
活
方
体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
式
体育锻炼
〔必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼〕
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
〔锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等〕
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
必填
□/□/□
吸烟情况
〔必填〕不吸烟后面可不填
吸烟状况
1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
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饮酒情况
〔必填〕不喝酒后面可不填
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
〔必填〕
1无 2有〔工种从业时间年〕
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口