护理差错案例.doc

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. v 的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。〞于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的发生。
原因分析
1、临床经历缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识缺乏。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
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1、在全科护士会议上强调平安注射原那么，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五
患者，某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在贴补液时未认真执行查对原那么，将29床患者某的液体“复方氯化钠500ml 肌苷0、4g〞的输液加药单贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml〞上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对〞。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
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1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对〞的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原那么。
3、切忌自信凭印象进展操作。
4、中班护士贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误前方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进展核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防过失事故的发生。
案例六
2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑堵塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
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原因分析
1、缺乏临床经历。
2、护理平安意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存幸运心理。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七
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2006年2月22日，值班护士错把10床××的餐前胰岛素给11床××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对〞的重要性，正视问题，从教训中吸取经历，鼓励大家讲真话，要认识到平安护理的重要性，一般护