口腔诊所.xls

附件5
苏州市区社会基本医疗保险定点医疗机构协议管理现场核查表（口腔诊所）
年 月 日
单位名称 统一社会信用代码
注册地址 法定代表人或负责人姓名
附件5
苏州市区社会基本医疗保险定点医疗机构协议管理现场核查表（口腔诊所）
年 月 日
单位名称 统一社会信用代码
注册地址 法定代表人或负责人姓名

执业许可证号 单位社保编号

联系人 联系电话 固话
手机
核查项目 核查标准 核查要点 核查情况

1 资质证照 《医疗机构执业许可证》或《备案证》 ； ； 、发证机关真实有效 （含）前取得卫生行政部门认定的医疗执业资质并已正常营业 ，查验相关证明材料
《营业执照》或《民办非企业单位登记证》或《事业单位法人登记证》
卫计行政部门出具的等级医疗机构证明材料 无等级医疗机构无需查验此项
2 人员配备 医师 从事5年以上临床工作的口腔科医师 至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师；每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师；设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员 查阅各类人员资质原件
主治医师以上的口腔科医师
其他口腔医师
其他医师

护士 注册护士 至少有1名注册护士，每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士
其它卫计人员
布局 房屋设置 房屋设置要符合卫生学布局及流程
3 房屋状况 面积 实用服务面积 应达到200㎡ 、实测


每治疗台建筑面积 设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25㎡
每治疗台净使用面积 净使用面积不少于6㎡
4 设施设备 设备 光固化灯等（详见表后备注） 应配备 现场查看
每口腔综合治疗台单元设备 至少5套单元设备
其他设备 有与开展诊疗科目相应的其他设备
5 规章制度 诊所工作制度 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责 现场查看
人员岗位职责
技术操作规范
6 诚信情形 一年内是否因严重违规受过市其他相关行政部门的行政处罚情形 一年内未因严重违规受过市其他相关行政部门的行政处罚