养老机构入住评估规范.doc

DB41/T 1370—2017
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A 10
DB41
河南省地方标准
DB41/T 1370—2017
养老机构入住评估规范
2017 - 02作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。
当地民政部门作出的复核结果为最终结果。
首次评估
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按自愿申请和分类保障原则，接受入住对象或其代理人提出的申请，对其进行综合评估，根据评估结果安排申请人入住养老机构。
对入住对象基本情况（经济能力和社会生活环境参数）进行评估，完成《老年人基本信息表》。了解入住对象的身份信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向。《老年人基本信息表》参见附录B。
对入住对象的健康状况进行评估，完成《老年公寓入住对象首次健康评估表》，参见附录C。
对入住对象能力进行评估，完成《老年人能力评估表》，参见附录D。
根据综合评估结果为入住对象设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。
例行评估
试入住期满对入住对象进行一次评估（每六个月一次）。
回顾和总结入住对象目前面临的主要问题。
评估结束后应在个人档案中做阶段小结。
即时评估
在入住对象出现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。
应对目前出现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。
评估结果记录在个人档案中。
第三方评估
入住对象或其监护人对养老机构内的能力评估结果有异议的，可申请第三方评估。
评估结果使用
根据首次评估效果，评定老年人能力等级标准(可参照附录E:老年人能力评估结果判定卡)，确定入住对象是否适合入住养老机构。
根据首次评估效果，确定入住对象的护理级别及入住区域。
根据例行评估效果，完善入住对象档案。
根据即时评估效果，即时对出现变化的入住对象进行级别或区位的调整。
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（资料性附录）
特殊保障对象入住申请表
。
特殊保障对象入住申请表
姓名
身份证号
特殊保障
相关证件号
固话
手机
文化
程度
户籍
地址
居住
地址
常住时间
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否为监护人或代理人
联系人1（信息提供者）
（直系亲属）
　
　
　
□是 □否
联系人2
　
　
　
□是 □否
原职业
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
特殊保障
对象
□“三无老人” □低收入老人 □计划生育特殊困难家庭老人 □失能半失能老人 □其他
子女状况
□有子女  □无子女
医疗类别
□公费 □职工医保 □城乡居民医保 □自费
信息提供者签名：
民政部门
意见：
                             
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（资料性附录）
老年人基本信息表
。
老年人基本信息表
一、基本情况
姓名
 
身份
证号
 
老年优待
证号
 
固话
　
手机
　
文化
程度
　
户籍
地址
 
 
居住
地址
 
 
 
常住时间
□1年以下
□1-3年
□3年以上
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否为监护人或代理人
联系人1（直系亲属）
　
　
　
□是 □否
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老年人基本信息表（续）
联系人2（信息提供者）
　
　
　
□是 □否
二、经济能力和社会生活环境参数
原职业
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
人员
类别
□离休 □退休 □低保户 □低保边缘户 □城市三无 □农村五保 □三线老军工
□三无下放人员 □供养人员 □其他
特殊保障对象
□“三无老人” □低收入老人 □计划生育特殊困难家庭老人 □失能半失能老人 □其他
收入
来源
□机关事业单位离休金  □机关事业单位退休金  □养老金  □三无下放人员补贴 □三线老军工