申请旧伤复发确认.doc

申请旧伤复发确认
1、《工伤职工旧伤复发确认表》一式三份。
2、工伤相关病历、检查报告、工伤认定书、鉴定结论复印件。
3、参保职工携带上述材料及身份证、医保卡到工伤协议医疗机构进行旧伤复发确认，港口医院为每周四上午，其余协议医疗机
申请旧伤复发确认
1、《工伤职工旧伤复发确认表》一式三份。
2、工伤相关病历、检查报告、工伤认定书、鉴定结论复印件。
3、参保职工携带上述材料及身份证、医保卡到工伤协议医疗机构进行旧伤复发确认，港口医院为每周四上午，其余协议医疗机构可随时进行确认。
4、将一式三份填写好专家治疗意见及协议医疗机构确认意见的确认表及认定书、鉴定结论复印件返回鉴定中心(申请表备注有说明)。
5、鉴定中心经网上确认后，将两份确认表返还企业或当事人其余材料存档。
注：1、旧伤复发确认指参保职工已做级别鉴定后因伤情变化需继续治疗的鉴定程序
2、鉴定材料返回鉴定中心一周后到二楼大厅领取结论

安 装 辅 助 器 具
1、《青岛市工伤职工配置辅助器具申请确认表》一式一份
2、工伤认定书、鉴定结论、工伤相关病历、检查报告复印件
3、参保职工携带上述材料及身份证、医保卡到指定工伤辅助器
具协议服务机构进行确认。
4、将填写好专家意见的一式一份确认表、认定书、鉴定结论复印件返回鉴定中心。
5、经确认录入信息后，打印《青岛市工伤职工配置辅助器具确认通知》一式三份，返还企业或当事人两份通知书，其余材料存档。
注：1、安装辅助器具确认需先做工伤相关项目鉴定，结论为需安装的才可受理。
2、鉴定材料返回鉴定中心一周后到二楼大厅领取结论
3、需更换辅助器具的请与工伤待遇处联系
工 伤 康 复 确 认
1、《青岛市工伤职工康复治疗申请表》一式一份
2、将申请表填写完整、工伤认定书复印件到鉴定中心登记申请。（已鉴定级别的原则上不做康复，再次手术后功能存在障碍的可申请康复）
3、每月初鉴定中心通知参保职工携带身份证、认定书、相关病历材料到指定机构进行康复评定。
参保职工做完康复评定后,鉴定中心根据专家组填写的工伤职工康复治疗意见，打印《工伤职工康复治疗资格确认通知》一式三份，返还企业或当事人两份，其余存档。
注：1、结论领取时间原则上是鉴定一周后到二楼大厅领取。


二0一0年四月七日
附件2
青岛市工伤职工配置辅助器具申请确认表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
身份证号
是否参加工伤保险
通讯地址
工伤认定部位
职工编号
临床诊断
用人单位
单位名称
联系人
联系电话
传真
通讯地址
本人申请
理由

（章）
年 月 日
医疗卫生
专家组
意见