无痛胃肠镜全麻知情同意书.docx

无痛胃肠镜全麻知情同意书
无痛胃肠镜全麻知情同意书
无痛胃肠镜全麻知情同意书
无痛胃镜 /无痛结肠镜全身麻醉知情赞成书
患者姓名 性别
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有 拟行
1．无无痛胃肠镜全麻知情同意书
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无痛胃镜 /无痛结肠镜全身麻醉知情赞成书
患者姓名 性别
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有 拟行
1．无痛胃镜 / 无痛结肠镜是指患者在接受胃镜

年龄 病历号
，需要接受全身麻醉。
/ 结肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用合适的麻醉药
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或 / 和镇痛药，使患者获取合适沉着或/ 和镇痛，减少检查和（或）治疗期间的悲伤及其所带来的不良反应。
2．采用全身麻醉的方法能够减少我在接受介入诊断检查和（或）治疗操作时的悲伤，以保证操作顺利
进行。我有权决定可否选择在全身麻醉下进行操作。
3．为了我的安全，麻醉医师将严格依照麻醉操作规范和用药原则；在我麻醉期间，麻醉医师向来在现
场严实监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和办理。
4．但任何全身麻醉方法都存在必然风险性，依照目前技术水平尚难以完好防备发生一些医疗不测或并
发症。如合并其他疾病，麻醉可引起或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显着增加。
其他
全身麻醉潜藏风险和对策
．麻醉医师已尽量以我所能理解的方式向我见告全身麻醉的目的、方法、优点及可能发生的不测和并发症。我关于目前难以完好防备的全身麻醉不测和并发症表示理解。相信麻醉医师会采用积极有效措施加以防备。一旦发生，授权麻醉医师及时办理和全力救治。
2．我理解全身麻醉存在以下 ( 但不限于 ) 风险：
依照麻醉操作老例、依照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各种麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，以致休克、呼吸心跳停止；
全身麻醉时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采用力所能及的预防措施，但仍不能够完好防备发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；
胃镜的检查和治疗中可能并发大出血，引起呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；
全身麻醉可引起喉或支气管痉挛；
若是因为抢救患者需要行气管内插管可引起牙齿零散，唇、舌、声带平和管损害及功能损害；
麻醉可引起、加重已有的合并症，以致组织器官功能衰竭；
麻醉过程中，可发生各种心律失态、神经反射性血流动力学改变等；
患者自己合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显着增加；
老例胃肠镜介入检查和治疗可能引起的并发症；
其他
特别风险或主要高危因素
我理解依照我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采用积极对付措施。
患者知情选择
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