食品流通许可变更申请书.doc

食品流通许可变更申请书
许可证号: 350102XXXXXXXXXXXX
名称(盖章):福州市鼓楼区张三有限责任公司
敬告
申请人应了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性负责。
提交的申请文件、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或被委托人签字(盖章)。
提交的申请文件、证件应当使用A4纸。
填写申请书应当字迹工整,应当使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
在申请许可过程中,申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问,请登录网站,查询相关内容。
国家工商行政管理总局监制
食品流通许可变更申请书
许可证号:350102XXXXXXXXXXXX
项目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
福州市鼓楼区张三有限责任公司
福州市鼓楼区李四有限责任公司
经营场所
福州市鼓楼区津泰路1号
福州市鼓楼区福新路28号
负责人
张三
李四
主体类型
食品安全
管理人员
王五
陈六
许可范围
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □
5、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)□
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □
5、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)□
有效期限
自年月日至年月日止
自年月日至年月日止
其它信息
经营面积: XX平方米联系电话: 139xxxxxxxx
产权人: XX 开户行: 中国工商银行
传真电话: 银行开户名: XXXX
邮政编码: 银行账号: 6322XXXXXXX
E-mail:
本单位申请许可变更,提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
负责人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
注:1、提交的文件、证件应当使用A4纸,便于归档。
2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
新任负责人、食品安全管理人员名录
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
国籍
信用信息
担任职务
李四
男
汉
福州市鼓楼区福新路XX号
350102xxxxxxxxxxxx
中国
执行董事
陈六
男
汉
福州市鼓楼区津泰路XX号
350102xxxx