娱乐场所行政指导申请表.docx

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娱乐场所行政指导申请表
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娱乐场所行政指导申请表
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申请日期: 年 月 日 编号：
拟筹建
场所名称
筹建地点
经营范围 （□歌舞□娱乐场所行政指导申请表
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联系人
挪动电话
电话/传真

自己(单位)申请建立歌舞娱乐场所，
恪守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所
管理方法》等有关规定，自己（单位）
保证所供给的申报资料所有真切有效，
而且对资料本质内容的真切性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
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申请人提交的申请资料列表 （反面）
提交状况
序号 项目 （提交的
打“√”）
1 登记表
2 营业执照副本
3 场所合法使用证明
4 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》
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第四条、第五条、第五十二条规定状况的书面申明
6 场所内部构造平面图
《民众齐集场所投入使用、营业前消防安全检查合
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格证》
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8 环境保护行政部门出具的同意文件
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申请建立中外合资合作的娱乐场所，还应该提交商
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务主管部门的同意文件
游艺娱乐场所申请登记表 （正面）
申请事项
□
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送到方式
□
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建立持续
补证
自取挂号信快递到付
申请种类
内资□
港澳合资合作独资□
台湾合资合作□
台湾独资□
外商独资□
中外合资合作□
申请人
基
住
所
本
注册资本
（万元）
经济种类
情
使用面积
（㎡）
游艺机数目
况
场所电话/传真
游戏机数目
法
姓
名
电
话
挪动电话
定
身份证件种类
证件号码
代
表
户籍所在地点
人
主
姓
名
电
话
挪动电话
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要 身份证件种类 证件号码
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负
责 户籍所在地点
人
资 投资方名称或姓名
本