门诊病历书写范例汇编.doc

2 / 21
门诊病历书写范例 
咽异物
食鱼后咽部异物感 3 小时。
患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。。否认药物 及食物过敏史。
6 / 21
：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
7 / 21
十一、急性外耳道炎
× × 年××月××日 ×× 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 ：右耳屏压痛（＋） ，耳廓牵拉痛（＋） 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓 膜看不见。 左耳（—） 鼻、咽、喉（－） Imp：急性外耳道炎（右） R： 1．2％酚甘油 10 毫升/滴耳，3/日。 2．抗生素。 3. 局部理疗。 签名：xxx
十二、急性化脓性中耳炎
右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。
8 / 21
：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎（右） R： （应做药敏试验） 签名: xxx
十三、分泌性中耳炎
2 年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。 偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。
：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA 右耳 58dB，左耳 52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
十四、良性阵发性位臵性眩晕
无感冒等诱因出现眩晕 2 天。
患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕， 每次发作持续 40 秒左右。 伴有恶心、 呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过 敏史。
9 / 21
P．E：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝 下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。
十五、梅尼埃病
4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失， 伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听， 此次相同症状发作 1 小时。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。
十六、鼓膜外伤
11 / 21
右耳外伤 1 小时。
1 小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩 晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。 左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。 右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗 出。 电测听：右耳传导聋，PTA35dB 声导抗：无法引出。
十七、上呼吸道感染
主诉：咳嗽3天伴有发热1天
℃。遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。
十八、漫性胃炎
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳