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新型农村合作医疗定点医疗机构补偿申报明细表1.xls

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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新型农村合作医疗定点医疗机构普通住院补偿申报明细表

定点医疗机构名称(盖章): 统计日期:2013- - 至2013- - 经办人核减金额申报金额
序号姓名性别医疗证号疾病诊断住院天数补偿日期总费用费用明细费用类别
药品费检查费治疗费床位费材料费其他合计保外费用自付费用家庭账户住院补偿

共人次总计
申报金额(大写):
增减原因

医疗机构单位负责人: 审核人: 填报日期:
乡(镇)合医办意见: 负责人: 审核人: 填报日期:

打印时间:2013年12月03日 14:21:05

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