影像诊断报告书写规范.docx

诊断报告书写标准
第一章 诊断报告书写常规
一、诊断报告书写标准是诊断质量的最终反映：
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理
学就提出了质量保证与质量控制的种种标准与方法。发达国家的医学质现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：〔b〕种种正常变异的表现；〔c〕成像的伪影的表现；〔d〕难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
〔3〕讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于
诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的
思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者
必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：
〔1〕正常或未见异常；
〔2〕病变肯定，性质肯定；
〔3〕病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：〔a〕以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。〔b〕病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
〔4〕可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
〔5〕需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等．
5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医
师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职
称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章 普通X线检查诊断报告书写标准
91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写标准”，97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿”。通过几年的试行，同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展，以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化。普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写标准作一描述，供作参考。
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
〔1〕两肾轮廓、位置、形态与大小。
〔2〕全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
〔5〕肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影〔IVP〕
〔1〕两肾轮廓、位置、形态、大小。
〔2〕使用比照剂名称、剂量、浓度。
〔3〕两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
〔5〕膀胱充盈情况。
〔6〕两侧输尿管显示情况。
〔7〕腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影〔RCP〕
〔l〕两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
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