众基金申请书.doc

“众基金”资助项目申请书
斯坦福大学亚裔肝脏中心
项目名称：
申请资费：
申请机构/单位：
项目负责人：
负责人手机：
负责人电子邮箱：
（申请单位盖章）
填报日期： 年
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
外聘专家或人员的劳务费与交通费(ALC不支持支付实施机构人员的工资)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
活动场地租赁费
　
　
　
　
　
　
　
购买物品和服务
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目宣传和制作支持产品（包括编写、印刷宣传册、建立数据库、出版研究报告等）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目监督与评估（包括基线调查、实地核查、收集数据、会议、讨论、撰写报告等）
其他
　
　
　
　
　
　
　
总计
　
　
　
　
　
　
　
备注
　
　
　
　
　
　
　
注：此表可以根据项目预算的具体情况进行修改。对通过审核的项目计划，亚裔肝脏中心将以一并报销的方式，依照项目预算书及实际需要，提供1000至3000元人民币不等的资金支持。对于其他项目支出，及单项超过预算项目总经费（不包括配套资金）20%的支出，如果项目获得“众基金”资助资格，申请机构需要告知亚裔肝脏中心，得到审核并批准后方可执行。
详细活动预算 若多于两个子活动请自行复制该表格
子活动一：
预算类别
支出项目
资金来源
申请机构
ALC
其他资助来源
（机构名称）
现金
（元）
物资
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
外聘专家或人员的劳务费与交通费(ALC不支持支付实施机构人员的工资)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
活动场地租赁费
　
　
　
　
　
　
　
购买物品和服务
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目宣传和制作支持产品（包括编写、印刷宣传册、建立数据库、出版研究报告等）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目监督与评估（包括基线调查、实地核查、收集数据、会议、讨论、撰写报告等）
其他
　
　
　
　
　
　
　
总计
　
　
　
　
　
　
　
备注
　
　
　
　
　
　
　
子活动二：
预算类别
支出项目
资金来源
申请机构
ALC
其他资助来源
（机构名称）
现金
（元）
物资
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
现金
（元）
物资
（单位）
外聘专家或人员的劳务费与交通费(ALC不支持支付实施机构人员的工资)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
活动场地租赁费
　
　
　
　
　
　
　
购买物品和服务
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目宣传和制作支持产品（包括编写、印刷宣传册、建立数据库、出版研究报告等）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
项目监督与评估（包括基线调查、实地核查、收集数据、会议、讨论、撰写报告等）
其他
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
总计
　
　
　
　
　
　
　
备注
　
　
　
　
　
　
　
所需ALC提供物资详细说明
请根