1
北京宏昆慈善基金会大病救急资助申请表
申请人
姓名
性别
出生
年月
民族
照 片
身份证号
联系
方式
家
1
北京宏昆慈善基金会大病救急资助申请表
申请人
姓名
性别
出生
年月
民族
照 片
身份证号
联系
方式
家庭住址
省 市 县
联系人
姓名
联系
方式
电话：
与申请人
关系
电子信箱：
申请人直系亲属
情况
姓名
称谓
年龄
职业
年收入（元）
工作单位
申请人患病情况
所患病症名称
首次确诊时间
年 月 医院
和所患病症相关的其他病症情况
确诊前的治疗情况
时间（周期）
医疗机构
主要治疗方案
（包括用药等内容）
治疗效果
总花费
2
确诊后的治疗情况
时间（周期）
医疗机构
主要治疗方案
（包括用药、多长时间治疗一次、每次治疗的花费等）
治疗效果
总花费
申请时的治疗情况
医疗机构名称
医生姓名
医生电话
治疗方案
预计治疗周期和效果
预计总花费
目前治疗资金来源
进一步治疗的困境
说明：
申请人应该提交的附件，必须包括但不限于：
1、救助申请（包括家庭基本情况和患者基本情况）。
2、申请人（或申请人直系亲属）户口本、身份证复印件。
3、医疗机构出具的诊断证明（复印件）。
4、患病以来所有治疗金额的来源、治疗花费的发票（复印件）。
5、家庭困难的证明材料。
大病救急申请表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
