精神状态评估表.docx精神状态评估表
姓名： 性别： 评估日期： 评估人员：
我说三样东西，请重复一遍 ,并记住，一会儿问您：苹果，手表，国旗
认 测 （ 1)画钟测验：请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分
知
精神状态评估表
姓名： 性别： 评估日期： 评估人员：
我说三样东西，请重复一遍 ,并记住，一会儿问您：苹果，手表，国旗
认 测 （ 1)画钟测验：请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分
知 验
功
（ 2)
回忆词语 :现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？
能
答：
画钟正确（画出一个闭锁圈 ,指针位置准确 )并能回忆出 2~3 个词
1 画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确 )，或只回忆出 0～ 1 个词
已确诊为认知障碍，如老年痴呆。
无身体攻击行为 (如打 / 踢 / 推 / 咬 / 抓 / 摔东西）和言语攻击行为 (如骂人，
攻语音威胁，尖叫 )
击
行1每月有几次身体攻击行为 ,或每周有几次语音攻击行为
为
每周有几次身体攻击行为 ,或每日有语言攻击行为
无
抑
郁1
情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动
症
状
有自杀念头或自杀行为
2
精神
上述三个项目得分之和
状态
总分
精神
0
能力完好：总得分为
0 分
状态
1
轻度受损：总得分为
1
分
分级
2
中度受损：总得分为
2
～3 分
3
重度受损：
总得分 4
～6 分
分
分
分
分
级
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