伤寒论-厥阴病篇(七版).ppt

辨厥阴病脉证并治
广州中医药大学
伤寒论教研室
张横柳教授
2022/2/9
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概说
一、厥阴生理
厥阴概念：
从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从?伤寒论?厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升
降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时
止
阳虚阴盛，四末失温
阳虚肌肤失养
阳虚神形无主
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讨论：
“脉微而厥〞为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。
“当吐蛔〞：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证〔今之胆道蛔虫绞痛〕很有价值。
“脏寒〞：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也〞同义。
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条文中有三个“烦〞字：
一是“静而复时烦〞之“烦〞字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。
一是“蛔上入其膈故烦〞之“烦〞字系由蛔上扰之蛔疼。
一是“得食那么呕，又烦者〞之“烦〞字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意
脏厥与蛔厥证之“厥〞机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者那么不能持久。
施治
寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔
代表方：乌梅丸
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方义：
乌梅—入肝益胃生津，止泄安蛔
细辛干姜附子
黄连黄柏
当归人参米粉白蜜
饭前服
鉴别：
脏厥与蛔厥
寒温并用
攻补兼施
脉微而厥
脏厥—厥持续伴肤冷，燥无休止
蛔厥—厥不持续性伴肤冷 燥有休止
辛—伏
苦—下
酸—静
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与三泻心汤比较
两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸那么寒热刚柔并用〞又云：“乌梅那么治厥阴，防少阳，护阳明之全剂〞叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。
启发：
“蛔厥者，乌梅丸主之〞言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。
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厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。
从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。
原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，假设食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。
提要：寒热相格的证治
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分析：
本条文辩证要点〔主证〕是“食入即吐〞。请看以下分析，那么不难理解。
本自寒下 即上热下寒〔胃热脾寒〕
误吐下
轻 重
名为“寒格〞
上热下寒相拒
尤以上热为主
“食入即吐〞可据
〔依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐；
因于热者，多见食已即吐。〕
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治法：苦寒泻热，辛热通阳－干姜黄芩黄连人参汤。
方义：
芩连－苦寒降泻上热
干姜－辛热温中，守而不走
人参－补中，脾旺那么清热、祛寒之品各得其所。
鉴别：
本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。
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与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。
黄连汤证
干姜芩连
参汤证
上热下寒证
邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气
通降之上热下寒证，但寒热不格拒，
由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。
素有上热下寒，误吐下后上热下寒
更甚，以上热为主，致寒热格拒，以
吐利为主，尤以吐为主。
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应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻
二、厥阴病寒证
原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
原文352：假设其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
提要：肝血虚寒凝致厥的证治
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分析：
治法：养血散寒，温经通脉－当归四逆汤〔桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成〕
内有久寒－素有胃寒加吴茱萸生姜
手足厥寒－寒厥之征
血虚寒凝，血脉失运
脉细欲绝
推之应有四肢关节痛、麻木
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鉴别与启发：
本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较
为何寒厥不用姜附？
寒凝是肝血虚之果
肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火
平素营血缺乏感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒〞。
本证亦可视为营血缺乏致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。
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原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
提要：肝寒犯胃，浊阴