88、肾气丸.doc

88、肾气丸
[组成用法]
干地黄15～50g、山药10～30g、山茱萸6～20g、泽泻10～30g、牡丹皮6～15g、茯苓10～30g、桂枝6～12g、附子6～12g。将上药研末，炼蜜为丸，每服6～9g，日服二次，温开水送腺增生等。适用肾气丸方者，多表现为神情倦怠，易疲劳，肌肤较松软，腰膝酸软、下半身尤其下肢常感寒冷，时常出现烦热感，此种体质常见于中老年人。因此，中老年人使用该方的机会较多，可当作老年病的常用方。
其次，本方含有茯苓、泽泻．故可用于浮肿、小便异常性疾病，如经方家夏仲方治一三十余岁妇女，小产后两月又受孕，在妊娠五个月时，足肿面浮，白带如水淋漓，大便或秘结或泄泻，手足心常感发热，至此时已连续口渴多饮多尿八个月，小便反少而解不爽利，浮肿更甚而面现晦黑。不几日，溺不通，白带自止而下腹胀急，服药不效，实施导尿而出。后又闭阻，气息粗逆，心胸烦热。渴不敢饮，饥不敢食。脉象劲大无伦，舌色殷红而质嫩。夏老认为此证与《金匮要略》中“转胞”相同，沦中条文所言，尽管不是指孕妇，然而证有相同，则肾气丸主治之方可通用，于是处方：干地黄18g、山药12g、山萸肉6g、茯苓、泽泻各9g、桂附各4．5g。服一剂，五小时许起行溺，量不多而难下，又一小时而小便畅利，满腹轻快，欣然进餐，连服五帖，而水样白带大下，大便多稀薄，烦热口渴得除。腰际发冷而腰重坠，易方，给甘姜苓术汤，七帖而所患痊愈，颜面浮黯消去，脉之劲大亦转柔小，停药至分娩无他患（《夏仲方专辑》）。肾气丸所主的小便异常包括小便不利和多尿。小便不利指小便排除不畅，伴有小便量少，或小便次数频多，量短少；多尿是指小便量多、次数多，甚至多饮多尿，如原文所描述的“以饮一斗，小便一斗”。肾气丸具有双向调节作用，既可治疗尿少及浮肿，又可治疗尿频夜尿多。
再次，在腹证方面，日本汉方家将“少腹不仁”作为应用肾气丸的主要目标。而对于少腹不仁的解释，龙野一雄说：“少腹不仁系指下腹壁紧张程度软弱者而言，有麻痹的含义，麻痹有知觉麻痹和运动麻痹，临床上包括此两方面，皆作不仁处理。少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱，其软弱的程度有比上腹部软乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证”。大塚敬节治一患者，体温高达40℃，但脉沉弱而不数。因尿闭以导尿管排尿，下腹放置冰袋，头部及心脏部亦用冰袋降温，足放人暖脚壶内，室内用火炉加温。患者主诉口渴，常漱口，口干不得眠。腹软无力，除子宫之外均软弱如棉。去冰袋，与八味丸，二日小便自然通畅，热逐渐下降，不足一个月痊愈（大塚敬节汉方与汉药，4卷9号）。其实，本方证的腹证不仅有“少腹不仁”还包括“少腹拘急”。如《类聚方集览》谈到本方腹证除了“按脐下没指无抵抗者”外，还说“少腹拘急及拘急牵引阴股者”，符合经文汜载。
最后，按照后世医家的经验，本方主治肾虚因而有尺脉弱的特征。如岳美中1936年治疗—人，因精子活动能力极差，其妻妾不能受孕。根据两尺脉俱弱无其他病象，投本方以鼓舞肾气，嘱坚持久服。半年后其妻妾怀孕，自此连生三子女（新中医，1983，4）。
后世医家有地黄滋腻碍胃，不适合于纳差腹胀、咳喘痰多的说法，编者认为也不尽然，如薛己医案记载：州守工用之，先因肚腹膨胀，饮食少思，服二陈、枳实之类，小便不利，大便不实，咳痰腹胀；用淡渗破气之剂，手足俱冷。此足三阴虚寒之证也，用金匮肾气丸，不月而康。