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导尿管相关尿路感染
汤佳瑾
导尿管相关尿路感染(catheter—associated urinary tract infections，CAUTIs)是最常见的医院获得性感染。
CAUTIs一般多无病症，如出现病症其程度导尿管相关尿路感染
汤佳瑾
导尿管相关尿路感染(catheter—associated urinary tract infections，CAUTIs)是最常见的医院获得性感染。
CAUTIs一般多无病症，如出现病症其程度轻重不一，自发热、尿道炎和膀胱炎到急性肾盂肾炎、肾瘢痕、结石形成和血流感染。如果不进行治疗，可导致脓毒症，甚至死亡。同时由于导尿管外表细菌生物膜的形成，增加了病原菌对抗宿主免疫功能和耐抗菌药的能力，从而使CAUTIs易于复发并长期发病。
一、CAUTIs的病原学
尿道口周围皮肤细菌培养、中段尿培养和拔管后导尿管尖端细菌培养的细菌种类分布大致相似。
短期留置导尿(少于7 d)培养所获病原体以大肠埃希菌最为多见，次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。
一、CAUTIs的病原学
长期留置导尿(超过28 d)培养所获病原体主要为大肠埃希菌，其次为斯氏普罗威登菌、摩根摩根菌。
长期留置导尿引起菌尿症的概率几乎达100％，多为2种或2种以上病原菌所致混合感染(95％)，菌落计数均可≥105CFU／mL。
二、易感因素
多因素分析证明CAUTIs的易感因素有：①导尿管使用时间较长；②密闭导尿系统的损坏；③未全身使用抗菌药；④女性；⑤老年人。
女性患者因为尿道短及尿道周围细菌高定植率，发生CAUTIs的概率较男性高1倍.
欧洲和亚洲关于CAUTIs的管理预防指南中明确了导尿管相关菌尿症常见的危险因素：①女性；②糖尿病；③慢性消耗性疾病或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下；④尿道周围细菌定植；⑤导尿管、集尿袋及尿道活瓣的放置；⑥反复翻开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平；⑦肾功能不全，导尿管护理不当及未进行抗菌药治疗；⑧导尿管留置时间(此为最重要的危险因素)，每留置1 d发生菌尿症时机增加5％～10％，保存导尿48 h后菌尿症的发生率可达9％。
三、发病机制
尽管人类尿路自身具有防御能力，但微生物仍能在特定环境中定植和存活。与其他黏膜病原体相仿，尿路病原菌的致病机制包括定植于导尿管和(或)黏膜部位、逃避宿主防御系统、复制、破坏宿主细胞，其中留置导尿管细菌生物膜的形成最为关键。
病原菌多源于患者排泄物，或为自身皮肤、尿道定植菌，或为来自其他患者或医护人员的交叉感染。细菌可在导管插入时通过导管腔(34％)或沿导管一尿道界面(66％)进入膀胱.
三、发病机制
留置导尿管为尿路病原菌的定植提供了一个黏附平台，导尿管的插入可能损伤尿道黏膜，从而有利于细菌黏附。此外留置导尿管扰乱了宿主正常的防御机制，造成膀胱过度充盈和排尿不全，而剩余尿量增多更有利于细菌生长。
四、临床表现
多数患者为无病症性菌尿，仅20％～30％的导管相关性菌尿患者出现非特异性临床病症，表现为发热、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液浑浊及恶臭，偶有泡沫尿(念珠菌发酵尿中糖份所致)，肋脊角压痛，外周血白细胞计数升高。
缺乏5％的短期留置导尿相关性菌尿症可继发血流感染，占医院获得性血流感染的15％，成为第二大原因。
约1／4菌尿症在持续留置导尿10 d后发生上行性感染，如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等。典型临床表现为畏寒、发热、腰痛等病症，当机体对病原菌的免疫反响减弱时，可无病症或体征，临床不易诊断，但可发生肾功能损害。
五、诊断
美国疾病预防和控制中心(CDC)医院获得性尿路感染诊断标准为：尿急、尿频、排尿困难等伴发热，尿培养菌落计数≥105CFU／mL，培养病原微生物不超过2种。
但在插入导尿管的情况下，典型的感染病症和体征(菌尿、脓尿和耻骨上疼痛)对于诊断来说并不可靠。
患者一旦出现相关感染病症，需从新近插入的无菌导尿管或耻骨上膀胱穿刺处留取标本进行尿液分析和病原体培养。假设连续2次尿培养别离出相同病原菌，细菌计数>105 CFU／mL或经抗感染治疗后细菌计数<105CFU／mL，同时尿液中存在异常红细胞(血尿，RBC>5／HP)和白细胞(脓尿，WBC>10／HP)即可诊断为CAUTIs.
六、抗感染治疗
轻症患者可选用敏感药物治疗，膀胱炎的疗程为5～7d，其中低于65岁的女性患者应在拔除导尿管后继予抗感染治疗3 d。上尿路感染的疗程为10～14 d。重症患者先予静脉给药，病情改善后改为口服。
经验治疗CAUTIs的静脉用药物有头孢曲松、头孢他啶、内酰胺酶抑制剂复方(如阿莫西林一克拉