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急性脑梗塞溶栓治疗
神经内科业务学习
主讲：沈楷烨
急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习
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什么是脑梗塞
脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成份和血液动力学改变是引发脑梗外治疗脑血管病最主要方法，普通在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化康复治疗。
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脑梗塞治疗
（九）普通治疗：
　　（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降过低可加重脑缺血。
　　（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。
　　（3）降低颅内压和脑水肿，急性尤其是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功效异常者可用甘油果糖和速尿。
　　（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。
　　（5）预防肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
　　（6）早期活动预防褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。防止受压和褥疮形成。
　　（7）加强营养。依据病人详细情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复机会。
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什么是溶栓疗法
溶栓疗法就是经过药品使血管内血栓溶解，到达血管再通目标，从而使血流受阻脑组织重新取得血液供给，脑所支配肢体恢复正常。
溶栓疗法包含静脉溶栓和动脉溶栓两种 。
静脉溶栓是经过静脉输液用药。我们采取是静脉溶栓。
动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影(DSA)辅助下，清楚地找到栓子堵塞详细部位，然后将溶栓药品直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。
但在临床上，能准期溶栓脑梗塞患者不到一成。
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？？？
与人们就医观念和中风发病特点相关：
中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。可能过一会儿就好了，病人也就不去医院了。
人们就医观念造成很多患者没有把握好脑梗塞时间窗(发病以后时间长度)，溶栓治疗 只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在发病后3～6小时内。
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大脑特点
在血液和氧气供给上，脑细胞就像一个“纨绔子弟”：它即好吃又懒做：
好吃——对血液和氧气需求量尤其大，而且每时每刻都需要脑血管为它供给血液和氧气。
懒做——它既不会制造能量和氧气，也不能储备它们，而完全需要脑血管一刻不停地供给。
一旦脑血管出现意外，血液供给发生问题，只要超出6小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死亡了脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒原因。
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溶栓治疗－药品
教授共识
注射用阿替普酶（rt – PA）是当前被证实治疗超早期缺血性卒中最有效药品，循证医学证据表明，符适当应证急性缺血性卒中
患者起病3h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板
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rtPA溶栓入选标准（NIHSS评分）
年纪18—80岁
临床诊疗为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变
在症状出现3～6小时内开始溶栓
卒中症状连续最少30分钟，治疗前无显著改进，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛判别
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rtPA溶栓排除标准1
CT检验发觉高密度病灶（出血）、显著占位
发病时伴有癫痫发作
3月内有过卒中史
发病前48小时内应用肝素，而且APTT超出试验室正常值上限
既往有卒中史且合并糖尿病病史
血小板计数＜10,000mm2
血压：收缩压>180mmhg,或舒张压>100mmhg;主动降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制高血压指间隔最少10分钟，重复3次测得收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg
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rtPA溶栓排除标准2
血糖异常
6个月内有显著出血性疾病
患者在口服抗凝药品（如华发令），INR＞
妊娠期或哺乳期者
有严重中枢神经系统损害病史
出血性视网膜病
细菌性心内膜炎、心包炎
延长或外伤性心肺复苏（＞2min）
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rtPA溶栓排除标准3
急性胰腺炎
溃疡性胃肠疾病（3个月内）
动脉瘤、动静脉畸形
肿瘤
严重肝脏疾病
过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史
对阿替普酶活性成份或其它组成成份过敏
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