护理计划上消化道出血.docx

护理计划上消化道出血.docx护理查房：上消化道出血
病人资料：
现病史：兰芝芳，女性，76岁，5小时内呕血3次，前2次为暗红色血液，量少，第3次为 暗红色血块，量共约500MLo伴黑蒙，大汗淋漓，感头晕，乏力急心悸，急转来院，收治 病房。
既往史：否认肝炎，结核护理查房：上消化道出血
病人资料：
现病史：兰芝芳，女性，76岁，5小时内呕血3次，前2次为暗红色血液，量少，第3次为 暗红色血块，量共约500MLo伴黑蒙，大汗淋漓，感头晕，乏力急心悸，急转来院，收治 病房。
既往史：否认肝炎，结核等传染病史。患者10年前有“胆囊结石”手术史，预防接种史不 详。有日本血吸虫病疫水接触史，否认工业毒物等接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认药物 及其他过敏史。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。
生活状况和自理程度评价：食欲正常，以清淡为主。睡眠正常，常感疲劳，休息后体力恢复, 排便，排尿正常。生活无规律。
心理社会评估：情绪紧张，焦虑。但能正确面对现实状况，思维正常，愿与人交谈，无经济 问题。
身体评估：T:°C, R： 20次，BP： 90/60mmHg,神志清楚，精神尚可，扶入病房，体位自 主，查体合作，皮肤黏膜无淤点，无黄染,P:80次/分律齐，余无异常发现。
辅助检查：HB： 76G/L,粪便OB试验（+++）
入院诊断：：食道胃底静脉曲张破裂可能，消化道溃疡可能
血吸虫肝纤维化失代偿
治疗经过：禁食，卧床休息，补充血容量，善宁降低门脉高压及补液止血治疗。病人主诉五 小时内呕血3次，量约500ML。入院第4天转入外科，第5天咳嗽，为白色，量 ，第6 天恶心，呕吐，为胃内容物，量 ，第17天呕血一次，为暗红色，量约 ，解柏油样 黑便3次，不成形，量约 。第18天08： 00在全麻下行脾切除+断流术，于14： 50安 返病房，生命体征平稳，心电监护，腹腔引流，胃肠减压，保留导尿，镇痛泵。第24天拔 除胃管，第25天拔除腹腔引流及保留导尿管，小便自解。
护理诊断：
体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。
活动无耐力：与血容量减少有关。
清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。
排便异常：与上消化道出血有关。
焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。
潜在并发症：窒息。
护理目标：
三天内，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常。
一周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。
病人痰液变稀，容易咳出。
一周内，病人主诉黑便次数，量减少或消失。
五天内，病人适应环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。
三天内，病人了解与疾病有关的危险因素。并能描述服用药物的名称，用法，作用和不 良反映。病人和家属了解为促进健康而制定的保健措施，了解手术前后相关知识。
病人无窒息发生。
护理措施：
（一）
迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。
监测心率，呼吸，血压情况。
加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉 充盈情况。
准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估