家庭医生签约服务协议书.docx

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家庭医生签约效劳协议书
〔贫困家庭〕
乡〔镇〕卫生院
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家庭医生签约效劳协议书
甲方：
家庭医生签字：联系：
乙方〔家庭成员代表〕：
家庭住址：联系：
指导单位：乡〔镇〕卫生院
甲、----
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家庭医生签约效劳协议书
〔贫困家庭〕
乡〔镇〕卫生院
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家庭医生签约效劳协议书
甲方：
家庭医生签字：联系：
乙方〔家庭成员代表〕：
家庭住址：联系：
指导单位：乡〔镇〕卫生院
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员及手机：1、
2、
3、
家庭成员及手机：1、
2、
3、
为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生效劳水
平，充分发挥乡村医生XX守门人作用，本着平等、自愿原那么，经甲
乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下效劳
1、健教与咨询效劳。将XX教育处方及医学科普等资料免费发放
给签约居民，及时将XX教育讲座及季节性XX信息告知签约居民。
提供免费咨询，给予XX、预防、保健等方面指导。
2、免费落实国家根本公共卫生效劳。按照国家根本公共卫生服
务标准，免为所有家庭成员建立XX档案，并实施动态管理。根据居
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民XX状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对
0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和XX管理，对孕产妇进展产
前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提
供每年不少于4次主动XX随访、分类指导及每年一次XX体检，为
65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药XX管理，为结核病患
者提供XX管理效劳等，要保证效劳质量和及时性。并将咨询结果和
效劳信息及时录入农村居民XX管理信息系统或上报给指导单位。
3、集中开展局部效劳。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方
到指定地点承受公卫效劳。每年对签约家庭进展1次XX状况评估，
根据评估结果，为其制定个性化的XX生活措施和疾病防治方案。
4、上门效劳。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、
空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计
生特扶等重点人群，根据国家根本公共卫生效劳工程标准的XX管理
需求，提供上门访视，XX教育和行为干预、XX监测与评估、XX
信息送达、XX咨询和指导等XX管理效劳。
5、预约效劳。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，
6、转诊效劳。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即
通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊效劳，履行转诊手续。
以上6项效劳为根本效劳工程，不收取费用。协议双方可通过协
商，增加、细化效劳工程。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立
家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，
开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收
费工程，由三方协商确定。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述效劳，将身体XX
状况、变化情况及与XX相关的信息