个人健康承诺书
填写日期： 年 月 日
承诺人姓名：（手写签名）
承诺人联系电话：
承诺人身份证号：
本人承诺以下填报健康信息真实、完整、有效，如有瞒报、漏报和弄虚作假行为，自愿接受党纪、政纪和相关个人健康承诺书
填写日期： 年 月 日
承诺人姓名：（手写签名）
承诺人联系电话：
承诺人身份证号：
本人承诺以下填报健康信息真实、完整、有效，如有瞒报、漏报和弄虚作假行为，自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚。
： 度
：
：
□正常
□发热（体温在 度以上，含 度）
□咳嗽、胸闷、？
□是 □否
是否接触过入境未超过 21 天人员？
□是 □否
填报日期两周以来（近十四天）是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人 员？
□是 □否
填报日期两周以来（近十四天）是否途径/中转/停留中高风险地区？
□是 □否
近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状的人员？
□是 □否
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