2013抗菌药物监测网表格.doc

1表1卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*(年报表)省(自治区、直辖市)医院名称:医院等级:□三级□二级□一级医院类别:□综合□专科医院代码:1医院性质□公立□军队□民营2医保定点□是□否3(1)实际开放床位数(2)本年度平均床位使用率张%4药事管理与药物治疗学委员会(DTC)□建立负责人职务□未建立委员会人数人5医院感染管理部门□建立□未建立负责人职务/职称6(1)抗菌药物管理组(2)管理组成员包括:□建立□未建立负责人职务/职称医务管理人员名医院感染管理人员名临床感染性疾病医师名微生物专业人员名抗感染专业临床药师名临床护师名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法□制定□未制定8抗菌药物应用分级管理□实行□未实行9微生物检测与药敏试验□有□没有10(1)本院细菌耐药情况通报(2)通报时间□有□没有□一月□三月□半年□一年11(1)抗菌药物TDM监测(2)具体监测品种□有□没有1、2、3、4、5、6、12在医院基本药品目录中(按药品通用名统计)抗菌药物品种;抗菌药物品规数*此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期:年月日2表2年度抗菌药品消耗金额调查表(年报表)医院数据上报日期:年月一、年医院总收入(金额)万元不含政府拨款二、政府拨款(金额)万元三、年药品总收入(金额)万元四、药品占医院总收入比例%五、药品进销差价收入(金额)万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例%七、西药全年使用金额(零售价)万元其中:门诊药房万元住院药房万元八、抗菌药物全年使用金额(零售价)万元其中:门诊药房万元住院药房万元九、抗菌药物占药品总收入比例%说明:1、此表内容为全年数据,仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药(不包括中成药)全年使用金额=门诊药房金额+住院药房金额7、抗菌药全年使用金额=门诊药房抗菌药物使用金额+住院药房抗菌药物使用金额填表人:3表3-1非手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)医院抽样时间:20年月日至20年月日非手术病人出院人数:病人所属科室:病历号:序号:1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有(抗菌药品通用名:)4实验室检查用药前体温(t):℃(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT%):(MM/DD)谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌酐(Cr):(MM/DD)用药后体温(t):℃(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT%):(MM/DD)谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌酐(Cr):(MM/DD)临床微生物检查病原学检测:(MM/DD):标本-(未检出/检出-菌)药敏试验:(MM/DD):(相符/不相符)?CT?磁共振?::6临床症状2与感染有关的主要症状:(△)(?)(感染诊断)8用药情况(注射用药请同时写清溶剂名称及用量)(治疗在?上划?预防在△上划?)药品通用名单次剂量给药