儿童入园 ( 所) 健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年
月
日
既往
1. 先天性心脏病
2. 癫痫
3. 高热惊厥
4。哮喘5
病史
。其他
儿童入园 ( 所) 健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年
月
日
既往
1. 先天性心脏病
2. 癫痫
3. 高热惊厥
4。哮喘5
病史
。其他
过敏史
儿童家长确认签名
体重
kg 评价
身长（高）
cm 评价
皮
肤
左
左
左
牙齿数
体
眼
视力
耳
口腔
右
右
右
龋齿数
格
检
头
查
胸廓
脊柱四肢
咽部
颅
心
肝脾
外生殖器
其他
肺
辅
血红蛋白（ Hb)
丙氨酸氨基转移酶
助
(ALT)
检
查
其他
检查结果
医生意见
医生签名
:
检查单位
:
体检日期：
年 月
日
（检查单位盖章
)
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