供港澳蔬菜种植基地备案.doc

供港澳蔬菜种植基地备案
申请表
种植基地名称:
申请单位名称:
申请日期: 年月日
批准备案号:
初次申请□变更申请□
青岛出入境检验检疫局印制
供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况
种植
基地
名称(中英文)

地址(中英文)

负责人

联系电话

申请
单位
名称(中英文)

地址(中英文)

负责人

联系电话

基地植保员姓名
及资格证号

基地种植面积

人数

专用农药保管库
及状况
专用农药仓库□有□无
专人保管□有□无
购买记录□有□无
使用和领用记录□有□无
农药来源于合法经营单位□有□无
违禁农药□有□无
蔬菜基地周围环境
化工厂□有□无
造纸厂□有□无
医院□有□无
专业养殖场□有□无
垃圾处理场□有□无
其他污染源□有□无(有则具体注明)
蔬菜基地主要蔬菜品种及产量

蔬菜基地承诺:
保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药;
保证所使用的农药来源合法,并保存购药票据;
保证蔬菜生长期间实施用药登记,并遵守安全用药的有关规定;
保证遵守检验检疫有关法律法规。

申请单位签字(盖章):
年月日
使用农药名称(必须填写农药的正式中文学名):

农药来源及购买:(国内购买、出境购买等):

农药施放程序:(农药的领用、稀释、施放)

施药后的安全处理程序:(空瓶、剩余农药、喷药用具等)

施药人员安全措施:(组织学习、人员培训、放毒面具、急救等)
农药保管人员名单:
农药施用人员名单:
出境蔬菜的农药残留检验程序:

备注:
检验检疫部门审核意见

(公章)
年月日
附件2.
供港澳蔬菜生产加工企业备案
申请表
企业名称
联系人
电话
传真
申请日期年月日
初次申请□变更申请□
青岛出入境检验检疫局制
企业基本情况
企业名称
(中英文)

企业地址
(中英