苏州区医疗保险长护险定点.docx

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苏州市区医疗保险〔长护险〕定点
医疗机构协议管理申请表
料所造成的一切后果。
如签订效劳协议， 承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求标准提供效劳，如有违规行为，将承当相应责任。
申请单位印章：
法定代表人签字：
年 月 日
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填写说明
一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容〞一栏由医疗机构填写申请意向。
三、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料：
1. ?医疗机构执业许可证? 、?营业执照? 〔?民办非企
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业单位登记证书? 、?事业单位法人证书? 〕副本及复印件；
?社会保险登记证?复印件；
3. 苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保状态 〔附
表 1〕；
医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件；
执业医师、执业护士、执业药师、从业药师、护理
员名册〔附表 2、附表 3、附表 4、附表 5〕；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；
6.
医保管理分管领导及专职管理人员名单〔附表
6〕；
7.
信息管理分管领导及计算机管理、
软件维护等工程
技术人员名单〔附表 7〕；
8. 医疗机构科室及床位设置清单〔附表 8〕、计算机
和网络设备清单 〔附表 9〕、医疗仪器设备清单 〔附表 10〕、
经营药品品种清单〔附表 11〕。
9．医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书或租房
协议书。
上一年度〔经营不满一年的提供开业以来〕业务收支情况， 经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单据证明；
卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查材料以及未被上述部门处分的证明材料；
?江苏省社会法人信用信息查询报告?原件〔可
至十梓街 338 号苏州市信用信息效劳平台大厅查询〕 ；
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备注：上述材料均需加盖申请单位公章。
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附表 1
苏州市医疗机构从业人员名册
序
性
人员性
身份证号码
合同
劳动合同 ( 劳务协议 ) 期限
参保状态
号
姓名
质
岗位
别
类型
1
自
年
月
日至
年
月
日
2
自
年
月
日至
年
月
日
3
自
年
月
日至
年
月
日
4
自
年
月
日至
年
月
日
5
自
年
月
日至
年
月
日
6
自
年
月
日至
年
月
日
7
自
年
月
日至
年
月
日
8
自
年
月
日至
年
月
日
单位名称〔盖章〕 ： 申报时间 年 月 日
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附表 2
苏州市医疗机构执业医师名册
序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称〔盖章〕 ： 申报时间 年 月 日
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附表 3
苏州市医疗机构执业护士名册
序号 姓名 性别 身份证号码 职称 专科 注册证号 第一执业注册地 第二执业注册地
1
2
3
4
5