职业健康安全事故调查报告.doc职业健康安全事故调查报告
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事故编号
事故名称
事故类别
调查时间
姓名
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事故编号
事故名称
事故类别
调查时间
姓名
性别
报告拟写人
事故发生时间
事故发生地点
年龄
工种
伤害程度
报告审核人伤害类型
体检记录
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基本资料
受伤害人员
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事故经过
应急处理
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事故原因
直接原因
间接原因
主要原因
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本次事故是否风险识别
□ 是
□ 否
风险评估
□ 是
□ 否
预防措施是否执行且有效
事故性质
责任认定
事故处理
整改及防
范措施
项目 计划完成时间 责任部门 责任人
行动计划
部门 姓名 职务 调查分工 本人签名 日期
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