危险工作安全审批表
填表日期 年 月 日 编号：
填表部门 工作承办部门 填表人
现同意在（地点或设备）
于 日 时 分从事下列工作
危险工作安全审批表
填表日期 年 月 日 编号：
填表部门 工作承办部门 填表人
现同意在（地点或设备）
于 日 时 分从事下列工作
但须先办妥以下事项
（
）应封闭管路
（
）防护面具
（
）开关已下锁
（
）防护衣
（
）已排除气体（液体）
（
）安全帽
（
）通风
（
）安全眼镜、面罩
（
）安全带
（
）应置警告牌
（
）胶鞋
（
）检修前准备工作已妥善
可爆气体测定结果 有毒气体测定结果
灭火器材数量 已派看守人员
执行部门
主管： 安全管理人员：
特别注意事项
备注
（ 1）施工人员必须随时携带本审批表，以便查核
（ 2）本审批表核定的施工时间不得超过 24 小时
（ 3）若 24 小时内不能完工，应按日重新审批
（ 4）施工人员若发现情况有所变化，应立即通知安全管理人员复查。
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