北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docx

附件2:
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）:社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
附件2:
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）:社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目
*
产前检查
□周至12周末1周至27周末03周至27周末□
13周至分娩28周至分娩妊娠至分皿口
分娩住院
O分娩人工十预分娩剖宫产不伴其他手术匚1
皿产伴其他手术其他：□
计划生育
口流产高危人工流声中期引产取环放环□
□药物流产高危变物流产输精管结扎输精管药物粘堵
耐管药物粘堵输卵管结扎其帕口
□□
□
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
填表须知:
.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；
.材料包括：
诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）
②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外
地户籍）
③婴儿出生医学证明
④住院、计划生育手术，需提供结婚证
若异地生产，提供所就诊医院的等级证明
若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明
.递交纸介的排列顺序：申